福祉用具貸与重要事項説明書

福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与

（契約書別紙　兼　重要事項説明書）

あなたに対する福祉用具貸与の提供開始にあたり、当事業者があなたに説明すべき重

要事項は次のとおりです。

 

１．事業所の概要

事業所の名称

有限会社　須田義肢製作所

所在地

新潟県魚沼市大石４４-１

県指定年月日

平成１１年１１月３０日（番号１５７２３０００４２）

管理者

佐藤　啓介

電話番号

 

平日　　　　　　０２５－７９４－５１１２

休日及び時間外　０９０－４３９０－００６３

営業日

 

月曜日から土曜まで、ただし祝祭日及び当社営業日カレン

ダーの休日は除く

営業時間

 

平日　午前８時１５分から午後５時まで

土曜日営業日は正午まで

通常の事業の実施地域

魚沼市・南魚沼市・小千谷市・長岡市・十日町市

 

２．従業者の勤務体制

管理者　1人（常勤）　　　専門相談員　３人（常勤）　　

 

３．提供するサービス内容

私どもは、要介護者などの日常生活の自立を助けるために必要な福祉用具を貸与する

サービスを提供いたします。そして、利用者の心身の状況、要望、住宅環境などを踏

まえ、適切な福祉用具の選定の援助、取り付け、調整等を行います。

居宅介護支援事業所、他の居宅サービス事業所、市町村との連絡調整を行います。

当事業所が取り扱う福祉用具の種目は、次のとおりです。

○車いす・車いす付属品　　○特殊寝台・特殊寝台付属品　　○床ずれ防止用具　

○体位変換器　　○手すり　　○スロープ　　○歩行器　　　○歩行補助杖　

○認知症老人徘徊感知機器　　○移動用リフト

あなたに貸与する福祉用具の種目は別紙契約書のとおりです。

 

４．基本理念

当社は、利用者の心身の特性を踏まえ、多様多層なニーズに応える利用者本位のサー

ビスを提供し、利用者がより豊かで充実した生活の実現を図れるよう努めます。

 

５．サービスの資質向上の方針

従業員に対して、採用時研修及び継続研修を実施し、常にその専門性と資質の向上を

図り、利用者本位の対応ができるよう努めます。

 

６．業務取扱い方針

あなたの心身の状況やご家庭の環境と居宅支援事業所の作成する「居宅サービス計画」

を踏まえ、自立した日常生活を営むことができるよう、福祉用具を貸与します。

福祉用具の貸与にあたっては、あなた自身の福祉用具の選定のお手伝いをします。

福祉用具の選定後は、文書により使用方法を説明するほか、適合状態を確認し、使用

方法をご説明致します。

 

７．福祉用具のお届け、解約、回収方法

福祉用具が決定になりましたら、契約開始前の納入希望日に用具をお届けいたします。

レンタル期間中でも、福祉用具が不要になったり変更になった場合は、事前に連絡が

あれば解約できます。そして、利用者の希望日に福祉用具を引き上げいたします。

 

８．担当の職員

あなたを担当する専門職員及び管理者は次の者です。ご不明な点やご要望などがあり

ましたら、何でもお申し出ください。

 

管理責任者　　　氏名　佐藤　啓介　　連絡先　０２５－７９４－５１１２

専門相談員　　　氏名　□佐藤　啓介　□井関　小津枝　□渡辺　真梨

 

９．利用料金

あなたがサービスを利用した場合にお支払いいただく利用者負担金は、原則として別

添に定める利用料金の額に、市町村が判定した介護保険負担割合を乗じた額です。

ただし、介護保険給付の支給額を超えてサービスを利用する場合は、全額をご負担いただきます。

なお、サービスの利用開始月及び終了月の利用料は、次のとおりです。

利用開始日が開始月の１５日以前の場合は、１ヶ月分の利用料の全額

利用開始日が開始月の１６日以降の場合は、１ヶ月分の利用料の半額

利用終了日が終了月の１５日以前の場合は、１ヶ月分の利用料の半額

利用終了日が終了月の１６日以降の場合は、１ヶ月分の利用料の全額

利用開始日と終了日が同月の場合は、１ヶ月分の利用料の全額

その他の費用

交通費は、不要ですが、特別な搬出入によりクレーン車等、特別な措置が必要

となる場合には、その実費をご負担いただきます。

□　実費　　　　　　　　　　　　　　　　円

支払い方法は次の中からお願いいたします。

□自動口座引き落し

 

 

サービス利用月の翌月で農協・第四北越は２５日、郵便局は

28日に口座より引き落とします。

なお手数料は、利用者負担とします。

□ＪＡ魚沼　　　□郵便局　　　□第四北越

□郵便振込み

 

事前に振込用紙をお渡ししますのでサービス利用月の翌月の　

　２８日までにお振込み願います。なお手数料は、利用者負担

　とします。

□現金支払い

 

サービス利用月の翌月２８日までに、現金にてお支払い願

います。

あなたにお支払いいただく１ヶ月あたりの利用料は、別紙契約書のとおりです。

キャンセル料　サービス開始前に中止する場合は、キャンセル料は不要となります。

 

 

１０．サービスの中止または緊急時の連絡先

サービスの利用を中止する場合や緊急時には、速やかに次の連絡先までご連絡ください。

（有）須田義肢製作所　　　電話　　０２５－７９４－５１１２

　　　　　　　　　　　　携帯電話　０９０－４３９０－００６３（休日及び時間外）

 

 

１１．事故発生時等の対応

福祉用具の提供により事故が発生した場合は、事故を確認するとともに速やかに利用

者の家族、居宅介護事業者、市町村等に連絡を行い必要な措置を講じます。

サービス提供に伴って、事業所の責めに帰すべき事由により賠償すべき事故が発生し

た場合には速やかに損害賠償を行います。

社内会議を開催し原因究明と再発防止に努め文書で残します。

 

 

１２．苦情相談の対応と窓口

事業者が提供するサービスに関する相談や苦情は、次の窓口で受け付けます。

対応した専門相談員が管理責任者に引継ぎ適切な対応をいたします。

窓口設置場所　　有限会社　須田義肢製作所　新潟県魚沼市大石44－1

管理責任者　　　専門相談員　佐藤　啓介

担当者　　　　　専門相談員　□佐藤　啓介　□井関　小津枝　□渡辺　真梨

電話番号　０２５－７９４－５１１２　　携帯番号　０９０－４３９０－００６３

 

 

 

事業者に対する苦情は、次の機関にも申し立てることができます。

魚沼市介護福祉課　　025-792-9755　南魚沼市介護保険課　025-773-6675

小千谷市保健福祉課　0258-83-4060　長岡市介護保険課　0258-39-2245

十日町市医療介護課　025-757-9758　

新潟県国民健康保険団体連合会025-285-3022

 

１３．秘密保持 (個人情報の利用目的と取扱い方法)

利用目的

貸与する福祉用具を借り受ける際の発注や契約、そして用具を管理する事務手続きの

ため個人情報を利用いたします。

介護支援専門員とサービス事業者との連絡・調整に於いて、福祉用具が適切に選定さ

れ使用されるように個人情報を利用いたします。

利用者の居宅サービス計画を立案するサービス担当者会議でサービスの妥当や計画の

見直しに資するため情報を利用いたします。

利用者への当社の業務に関する情報提供に限り、個人情報を利用いたします。

取扱い方法

利用者または家族の個人情報は、法律を遵守し適切な取扱いに努めます。

第三者への情報提供については、利用者またはその家族の了解を得るものとします。

この守秘義務は契約終了後も同様とします。

保有する個人情報は、本人の求めに応じて開示、訂正、利用停止いたします。

利用者及びご家族と個人情報に関わる同意書を交わし保管いたします。

 

１４．緊急時等の対応

利用者またはご家族、居宅介護支援事業所などから緊急な連絡が入った場合には、直

ちに管理責任者に報告し関係機関の手配等を行い適切な対応を行います。

 

１５．サービスにあたっての留意事項

利用申込者に判断などの不安がある場合は、家族または成年後見人等が、立ち会い契

約を行っていただきます。この様な場合は、同意書等に御記名をお願いいたします。

福祉用具貸与にあたり、専門相談員がご自宅までお伺い直接ご説明いたしますが、使

い方などでご不明な点が、ございましたらそのときにご確認してください。

福祉用具は、適切な方法により使用しないと怪我をする恐れがあります。専門相談員

の説明と併せて取扱い説明書をよくお読みください。

以下の場合介護保険適用外となりますので、速やかにご連絡をお願いいたします。

・　利用者が医療機関や施設に入所された場合。

　・　利用者の要介護区分が非該当と認定された場合。

・　利用者が死亡された場合や介護保険の被保険者資格を喪失された場合。

・　利用者が（介護予防）特定施設入居者生活介護又は（介護予防）認知症

　対応型共同生活介護若しくは地域密着型特定施設入居者生活介護を受ける

　こととなった場合。

お貸しした福祉用具を故意に破損したりなくされたりした場合には、かかった費用を

実費でいただきます。

 

１６．身体拘束の禁止

　原則として、契約者の自由を制限するような身体拘束を行わないことを約束します。

ただし、緊急やむを得ない理由により拘束をせざるを得ない場合には事前に契約者及

びその家族へ十分な説明を行い、同意を得るとともに、その態様及び時間、その際の

契約者の心身の状況並びに緊急やむをえない理由について記録します。

 

１７．虐待防止の為の措置

事業者は、契約者の人権の擁護・虐待防止等のため、次の設置を講ずるよう努めるも

のとする。

  • 虐待防止に関する責任者の選定及び設置
  • 成年後見制度の利用支援
  • 苦情解決体制の整備
  • 従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修実施

 

 

１８．業務継続計画の策定

事業者は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービス提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制での早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じなければならない。

事業者は、職員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び

訓練を定期的に実施しなければならない。

　事業者は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとする。

 

１９．衛生管理等

　事業者は、事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、以下の措置を講じなければならない。

  • 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６ヶ月に１回以上開催するとともに、その結果について職員に周知徹底を図る。
  • 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備する。
  • 事業所において、職員に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施する。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

令和　　年　　月　　日

サービスの提供開始にあたり、上記のとおり説明し、福祉用具専門相談員が、実際

に福祉用具を使用しながら、福祉用具の取扱説明や事故防止のための注意事項を

説明し、福祉用具の取扱説明書を手交しました。また、個人情報の利用目的と取り

扱い方法についての説明をいたしました。

　　　　　　事　業　者　　　所在地　新潟県魚沼市大石４４－１

　　　　　　　　　　　　　　事業者名　有限会社　須田義肢製作所

代表取締役　　別當　有史　　　印　　　　　□専門相談員　佐藤　啓介　　　印

管理責任者　　佐藤　啓介　　　印　　　　　□専門相談員　井関　小津枝　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□専門相談員　渡辺　真梨　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　

事業者より上記の内容について説明を受け同意しました。また、この文書が契約書

の別紙（一部）となることについても同意します。また、事業所より福祉用具の

取扱説明・事故防止の説明を受け、同意しました。福祉用具の取扱説明書をよく読み

疑問等不明な点があれば、福祉用具専門相談員に質問し福祉用具は適切な方法で

使用します。故意に破損したりなくした場合は、かかった費用を実費で支払います。

また、利用者及び利用者の家族の個人情報の使用について同意します。

利用者　

ご住所　　　　　　　　　　　　　　　　　お名前　　　　　　　　　　　　　　印　

利用者家族

（代理人）　

ご住所　　　　　　　　　　　　　　　　　お名前　　　　　　　　　　　　　　印　　　　

立会人

ご住所　　　　　　　　　　　　　　　　　お名前　　　　　　　　　　　　　　印　

家族代表　　

ご住所　　　　　　　　　　　　　　　　　お名前　　　　　　　　　　　　　　印